投保不如实告知病情将致理赔难

2018-04-18 09:17 来源:工人日报 分享到:

青岛市民沈某6年前,与某保险公司订立“丰溢两全”并附加重大疾病合同,保险金额为25万元,保险期限为终身。两年后,沈某因患“慢性肾功能衰竭”住院治疗。申请理赔时,保险公司以沈某带病投保,故意没有如实告知为由拒偿。近日,经青岛市保险纠纷调解中调解,双方达成协议,保险公司给付沈某20万元。

据了解,沈某在投保前确实已经患病,有住院病历证明,沈某没有否认,但对故意不如实告知,沈某并不认可。双方争执不下,就此闹上法庭。

根据《保险法》第十六条的规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出疑问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

青岛市保险纠纷调解中心初主任表示,前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

“该案争议的分歧点是沈某投保前是否故意没有如实告知病情。其次,保险合同订立已经超过两年,保险公司能否解除合同。该案中,沈某在投保前患有此病,有住院病历证明,但保险合同成立已经超过两年。这种情况,法律也没有严格界定。”初主任说。

参与审理此案的青岛中院金融庭法官宿敏告诉记者:“投保人在购买保险产品时要履行一个告知义务,健康状况询问表要如实填写,特别是既往病史要说明清楚,以防日后发生理赔纠纷时,保险公司方面以未如实告知为理由拒绝赔付。其次,要看清保险单中包括哪些疾病,还要注意到免责条款,有一个等待期比较重要,投保人一定要注意等待期的约定。”

也就是说,如果要获得有效赔偿,所发生的事故必须是保险合同约定责任范围内的事故,若超过了保险合同约定的责任范围,保险公司可以不承担赔偿或给付保险金的责任。当然,保险公司到底赔不赔钱,很多时候还与保险期限有关。保险事故发生时,要看保险合同是否有效,是否在等待期(观察期)内,进行索赔时,是否还在索赔时效内,这些都与保险公司是否赔钱直接有关。

初主任表示,填写投保单时一定要如实告知,尤其是投保健康险时,回答保险人询问要如实、认真。在拿到保险合同后,要认真仔细阅读保险条款,核实保险代理人在宣传讲解时与保险条款的差异,如有不符一定在犹豫期(十日内)作出是否撤保的决定。如果发生保险纠纷要保留好证据,向保险公司或者保险监管部门、保险纠纷调解中心、人民法院提出解决纠纷的请求。

“关键是保险公司无一要求被保险人提供有资质医院出具的体检证明,如果要求提供体检证明,保险公司的业务量势必大大下降;被保险人由于各种原因也不愿意主动提供体检证明,这就为以后的理赔遭拒埋下了伏笔。要彻底解决这个问题,必须是被保险人在保险公司认可的医疗机构进行必要的体检。”初主任说。(记者 杨明清 通讯员 匡润金)

编辑:QY001

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